关于印发《沧州市开展城乡居民大病保险实施方案》的通知

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关于印发《沧州市开展城乡居民大病保险实施方案》的通知主要内容

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一、指导思想
以科学发展观和十八大精神为统领,坚持以人为本,优化资源配置,健全政府主导与市场调节相结合的机制,缓解大病致贫返贫现象,提高基本医疗保障水平和质量,促进医疗保障制度更趋规范化、科学化。
二、基本原则
(一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病救助相互补充作用,切实解决人民群众大病致贫、大病返贫问题。
(二)坚持政府主导,市场运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率,促进大病保险的规范化、科学化。
(三)坚持收支平衡,持续发展。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
(四)坚持实事求是,动态管理。完善大病保险承办准入、退出、监管、支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险运行长效机制。
三、筹资机制
(一)筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。
(二)资金来源。从城镇居民医保、新农合基金结余资金中划转;结余不足或没有结余的,在城镇居民医保、新农合年度筹资时统筹解决。
(三)统筹层次。建立城镇居民医保、新农合大病保险的市级统筹保障机制,在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理细则、统一待遇水平、统一业务流程。
四、保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为同期参保参合人员。
(二)保障范围。以全市上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为大病保险起付线标准,具体金额由市人力资源和社会保障部门、市卫生部门确定。对城镇居民医保和新农合按政策规定提供基本医疗保障补偿后,需个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。
(三)补偿标准。大病保险实际支付比例不低于50%,并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高,具体补偿标准以招标后保险公司中标比例支付。中标保险公司按照约定比例支付参保(合)人员发生的大病合规医疗费用。
五、承办方式
采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人力资源和社会保障部门、市卫生部门作为城镇居民医保、新农合主管部门和招标人,通过公开招标,从商业保险机构中择优选择1家有资质的商业保险机构承办大病保险业务,参加招投标的保险公司必须在市内、县(市、区)有服务网点,且满足河北省开展城乡居民大病保险工作的实施意见中规定的准入条件。招标人与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权力和义务,合作期限原则不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保参合人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
六、保险金拨付和使用
各县(市、区)财政局、人社局、卫生局按照本年度参保参合人员确定的筹资标准筹集资金,并一次性上缴市财政局指定的帐户,待招标完成后,按照合同约定支付标准支付参保参合居民保险费用。按照收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,结余结转为下年度参保参合居民大病保险基金,超支部分由商业保险机构自负。建立起以保障水平和参保参合人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保参合人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。
七、保障措施
(一)成立沧州市城乡居民大病保险工作推进小组,分别设在市人社局和市卫生局,小组组长分别由市人社局长、市卫生局长担任。市发改、卫生、财政、人社、民政、审计、监察、保险行业协会等相关部门按照职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力,推进大病保险工作顺利实施。
(二)财政部门对利用医保、新农合资金向商业保险机构购买大病保险,明确相应的财务列支和会计核算办法,加强资金管理。审计部门按规定进行严格审计。
(三)市人社、卫生部门分别负责制定相关配套实施细则,并负责参保参合居民大病保险运行的全程监管和效果评价工作。通过日常抽查、投诉受理等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。
(四)强化对医疗机构和医疗费用的管控。市人社、卫生部门要进一步加强对医疗机构服务行为和质量的监管。商业保险机构要发挥专业优势,密切配合市人社、卫生等部门切实加强对相关医疗服务和费用的监控。
八、阶段划分及工作任务
鉴于我市医保资源还未整合,新农合和城镇居民医保分属卫生局、人力资源和社会保障局管理,因此暂定城镇居民大病保险由人力资源和社会保障局管理,农村居民大病保险由卫生局管理,待医保资源整合后根据实际情况再进行调整。我市城乡居民大病保险工作分阶段实施。
第一阶段:制定出台城乡居民大病保险实施方案和相关实施细则(大病保险实施方案于2014年7月31日前完成)。根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》有关精神,组织相关数据测算,确定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策,制定出台《沧州市新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)》、《沧州市城镇居民大病保险实施细则(试行)》、《沧州市城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算办法(试行)》、《沧州市城乡居民大病医疗救助实施细则》等相关配套文件。
第二阶段:完成招标工作(农村居民大病保险2014年8月1日前完成,城镇居民大病保险2014年10月1日前完成)。按规定组织招标工作,拟制招标所需文书,规定商业保险公司承办大病保险应具备的条件,确定招标有关内容要求以及评标标准、合同条款等事宜,并按规范程序发标、投标、开标、评标,确定中标商业保险机构,签署大病保险合同。
第三阶段:启动实施城乡居民大病保险工作(农村居民大病保险2014年9月30日前启动,城镇居民大病保险2014年12月1日前启动)。按有关规定和合同要求,向商业保险机构拨付大病保险资金。承办大病保险的商业保险机构按照投标书和合同承诺,组织承办和管理人员召集、业务培训以及办公用品和软件联网、运行测试等前期工作,全面做好开展大病保险准备,并按时启动大病保险工作。[1] 
参考资料
词条标签:
社会 公文